El derecho de acceso del paciente a la historia clínica

En este artículo despejaremos todas las dudas relacionadas con el derecho de acceso del paciente a la historia clínica, a qué información puede acceder y cómo ejercer este derecho.

¿Tiene derecho el paciente a acceder a su historia clínica?

Sí, como pacientes podemos ejercer nuestro derecho de acceso a la historia clínica.

Como titular de los datos personales que contiene, el paciente puede pedir su historia clínica tanto en virtud del artículo 14 de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, como del RGPD y la LOPDGDD. Estas normativas recogen y regulan el acceso a la historia clínica del paciente y sus datos personales, respectivamente.

Así mismo, en caso de que el paciente tenga un representante autorizado, esta podrá ejercer el derecho de acceso a la historia clínica en su nombre.

Al ejercer el derecho de acceso del paciente a la historia clínica, a este se le deberá facilitar la siguiente información:

• La información relativa al tratamiento de datos personales:
  • Identidad del responsable del tratamiento (centro médico o consejería de salud de la Comunidad Autónoma correspondiente).
  • Categorías de datos tratados (en este caso, identificativos y relativos a la salud).
  • Finalidad del tratamiento y base legitimadora para el mismo (ofrecer asistencia médica).
  • Destinatarios o categorías de destinatarios a las que se comunicaron los datos personales.
  • Plazos de conservación de los datos.
• La información relativa a la salud:
  • Toda la documentación relativa al tratamiento o tratamientos recibidos por parte del paciente, su evolución y condición de salud.

Límites del derecho de acceso a la historia clínica

Aunque el paciente puede pedir su historia clínica, esto no quiere decir que pueda acceder a toda la información que puede aparecer en ella, en concreto nos referimos a:

• Las anotaciones subjetivas que los profesionales sanitarios pueden hacer en los documentos que forman parte de la historia clínica. Los profesionales sanitarios pueden solicitar que esta información no aparezca en la copia de la historia clínica facilitada al paciente.
• Los datos personales y confidenciales de terceras personas diferentes al paciente, puesto que la historia clínica puede contener información personal relativa a terceros.
• Los datos identificativos de otros profesionales sanitarios que hayan accedido a la historia clínica, es decir, que el derecho de acceso a esta no incluye conocer quiénes han podido acceder a la misma (si bien, esto no es perjuicio para, si el paciente cree que se ha podido producir un acceso indebido a su historia clínica, denunciarlo ante la AEPD).

¿Cómo ejercer el derecho de acceso a la historia clínica? Pasos

Para ejercer el derecho de acceso a la historia clínica, el paciente o su representante debe:

1. Presentar una solicitud de acceso a su historia clínica, de forma telemática o presencial.
   • La solicitud telemática puede hacerse desde el portal sanitario de la Comunidad Autónoma correspondiente, siendo necesario contar con certificado digital, DNIe, Cl@ve y la tarjeta sanitaria.
   • La solicitud presencial se hace acudiendo al servicio de atención al paciente del hospital, centro de salud público o centro sanitario privado, presentando el DNI y rellenando el modelo de solicitud correspondiente. En algunos centros, esta solicitud puede tener que realizarse a través del departamento de administración.
   • Indicar representación, si aplica. Si actúa un representante legal, debe aportar autorización y documentos acreditativos.
2. El centro sanitario tiene un plazo de 30 días para facilitar la copia de la historia clínica al paciente o su representante.
3. Recoger la copia de la historia clínica cuando el centro no los notifique.

Cabe señalar que en aquellas comunidades autónomas que cuentan con tarjeta sanitaria virtual, es posible acceder a nuestros datos e informes médicos desde el área «Mi carpeta de salud». El formato no es exactamente como la copia de la historia clínica, pero aquí encontraremos toda la información relativa a nuestro estado de salud presente y pasado.

¿Qué hacer si me deniegan el acceso a mi historia clínica?

En caso de que el centro sanitario no respondiera a nuestra solicitud de derecho de acceso o se negará a facilitarnos una copia de nuestra historia clínica, podremos tomar dos acciones:

1. La primera, dirigirnos al delegado de protección de datos del centro sanitario y exponer nuestra solicitud no atendida o denegada del derecho de acceso a nuestra historia clínica. El DPD tiene un plazo máximo de dos meses desde la recepción de la reclamación para respondernos con su decisión.
2. La segunda acción la tomaremos en caso de que el DPD no responda o no nos facilite copia de la historia clínica. Podremos presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos (AEPD). Para ello, podemos acudir a la Sede Electrónica de la AEPD (apartado «Solicitudes de derechos no atendidas») o enviar la reclamación vía postal a su sede física (Calle Jorge Juan, 6, 28001, Madrid). Junto a la reclamación debemos adjuntar la copia de la solicitud del derecho de acceso que enviamos al centro y copia de la comunicación y, en su caso, decisión del DPD.

Caso práctico: acceso a historial clínica ante una supuesta negligencia médica

Uno de los motivos para acceder a la historia clínica suele estar relacionado con la reclamación por una negligencia médica. A continuación, describimos cómo podría desarrollarse un caso práctico como ejemplo del ejercicio del derecho de acceso a la historia clínica.

Un paciente, tras enfrentar complicaciones posteriores a una intervención quirúrgica, decide reclamar una supuesta negligencia médica. Para fundamentar su reclamación, necesita acceder a su historia clínica. Este es el procedimiento que seguirá el paciente:

1. Identificación del propósito: El paciente debe identificar la información específica que necesita, como informes preoperatorios, registros quirúrgicos o evoluciones postoperatorias. Esto facilita la solicitud precisa y evita retrasos.
2. Redacción de la solicitud formal: Se debe presentar una solicitud por escrito dirigida al responsable del centro sanitario (gerencia o departamento de atención al paciente). En el documento se incluirán los datos personales, el motivo de la solicitud (revisión por reclamación) y detalles que ayuden a localizar la historia, como fechas de ingreso o intervención.
3. Entrega de la solicitud: La solicitud puede ser entregada presencialmente, por correo certificado o a través de los medios electrónicos habilitados por el centro (si están disponibles). Es importante conservar una copia sellada como prueba de presentación.
4. Verificación de identidad: El paciente deberá acreditar su identidad con su DNI u otro documento oficial. En caso de que sea un representante quien realice la gestión, será necesario aportar una autorización por escrito y documentación que lo avale.
5. Plazo de respuesta: El hospital tiene un máximo de 30 días para atender la solicitud, conforme a la normativa vigente. Si existe urgencia médica o legal, el paciente puede argumentar la necesidad de agilizar el trámite.
6. Contenido de la historia clínica: El paciente debe recibir copias de documentos relevantes como informes médicos, pruebas diagnósticas, registros quirúrgicos y notas de evolución. Sin embargo, las anotaciones personales del médico que no sean relevantes para el proceso asistencial podrían excluirse, siempre que se justifique su omisión.
7. Revisión y preparación de la reclamación: Tras obtener la historia clínica, el paciente o su asesor legal revisarán los documentos para identificar inconsistencias, fallos en los procedimientos o cualquier otra irregularidad.
8. Reclamación ante organismos competentes: Si el hospital no responde o niega la entrega sin fundamento, el paciente puede recurrir a la autoridad sanitaria o a la AEPD. También puede acudir a instancias judiciales en el marco de la reclamación por negligencia.

Derechos conexos con el acceso a la historia clínica

La Guía para pacientes y usuarios de la Sanidad, de la AEPD, recoge también dos derechos conexos más al derecho de acceso a la historia clínica que podemos ejercer como titulares de los datos: el derecho de rectificación de la historia clínica y el derecho de supresión de datos de la historia clínica.

Derecho de rectificación

Si detectamos errores en los datos personales de nuestra historia clínica, podremos enviar una solicitud del derecho de rectificación al responsable del tratamiento, es decir, el centro sanitario.

En esta solicitud se debe aportar la documentación acreditativa del error que se quiere rectificar. Y se enviará a través de la vía facilitada por el centro sanitario.

En caso de que los datos a rectificar fuesen datos sanitarios, será el profesional sanitario quien determine si debe o no hacerse la rectificación.

Derecho de supresión

Aunque como interesados podemos solicitar el derecho de supresión en la historia clínica, este está muy limitado cuando:

• Se trata de fines de medicina laboral o preventiva.
• Evaluación de la capacidad laboral del trabajador.
• Diagnóstico médico.
• Prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social.
• Gestión de los sistemas de servicios de asistencia sanitaria o social.
• El tratamiento es necesario por razones de interés público en el ámbito de la salud pública.

En estos casos, solo el personal sanitario puede determinar si se suprime un dato de salud.

Es decir, que no podemos solicitar la supresión de datos médicos de nuestra historia clínica, cuando esos datos pueden ser necesarios para tratamientos, diagnósticos o evaluaciones médicas, o investigaciones judiciales, fines epidemiológicos, entre otros. Cabe señalar que la supresión de datos que forman parte de la historia clínica es algo muy excepcional

¿Qué otras personas o entidades pueden solicitar acceso a la historia clínica de un paciente?

Tienen derecho a solicitar la historia clínica de un paciente sus familiares, cuando el paciente no esté en condiciones físicas o psíquicas para entender su tratamiento o dar su consentimiento (si no hay un representante nombrado previamente por el paciente, serán aquellas personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho).

En el caso de menores de edad, los padres o tutores legales podrán acceder a la historia clínica de estos, para poder cumplir con su función de «velar adecuadamente por la salud de los mismos», recogida en el artículo 154 del Código Civil.

También podrán acceder a la historia de los pacientes otras entidades para poder garantizar una asistencia adecuada al paciente, así como para dar cumplimiento a otras finalidades concretas. Generalmente, se recomienda que en estos casos, los datos identificativos del paciente vayan separados de los de carácter sanitario y asistencial (recurriendo a técnicas de seudonimización).

Por ejemplo, una mutua puede acceder a tu historial médico, pero solo para comprobar las causas relacionadas con una baja laboral, aunque para poder acceder a esos datos, debe hacerlo a través del INSS.

Este también es el caso de jueces y tribunales en el proceso de una investigación, las autoridades sanitarias por razones epidemiológicas o entidades con fines de investigación o docencia (siempre atendiendo en este último caso al punto 2 de la Disposición adicional 17 de la LOPDGDD).

Finalmente, el personal de administración de los centros sanitarios también pueden acceder a los datos de la historia clínica de los pacientes en el desempeño de sus funciones. Para asegurar que no se producen accesos indebidos o no autorizados, el centro debe configurar los permisos de acceso de este personal solo a la información que necesiten para desempeñar sus labores.

En resumen, el derecho de acceso del paciente a la historia clínica es un derecho que cualquier centro sanitario debe garantizar y responder, facilitando una copia de dicho historial al paciente (eliminando o no incluyendo aquella información que no esté amparada por dicho derecho de acceso y que hemos visto en este artículo). Si el centro sanitario se negase a ello, podremos reclamar ante la AEPD.

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